Operace očních víček

Operace očních víček

 

Operace očních víček je jedním z nejčastějších výkonů v estetické chirurgii, u mužů vůbec nejčastějším a u žen 3. nejčastějším. Co do počtu výkonů je na druhém místě po liposukcích. Zdá se, že se jedná o jednoduchou operaci, vždyť vlastně odstraňujeme jen nadbytečnou kůži. Je to však pouze mylný názor nejen laika, ale i celé řady lékařů, provádějících tuto operaci. Ze všech omlazujících operací obličeje, dobře provedená operace v oblasti oka (periorbitální), přispívá nejvíce k vytvoření mladistvého vzhledu.                                                                      

Při estetické operaci neodstraňujeme pouze nadbytečnou kůži a prolabující tuk ve vnitřním koutku.

Další zákroky, které se mohou v případě potřeby provést na očních víčkách, jsou  odstranění pokleslého dolního víčka (ptósa), změna úhlu oční štěrbiny, odstranění nadbytečného tuku  z vnitřního koutku i z podkoží celého horního víčka, zvednutí obočí, zpevnění a zvednutí dolního víčka, můžeme umístit prolabující tuk dolního víčka zpět pod oční bulbus nebo vrátit do původní polohy tuk ve střední části obličeje, abych jmenoval jen pár nejdůležitějších možností.

Elegantní metodou pro odstranění prolabujícího tuku dolních víček je přístup transkonjunktivální, to znamená z vnitřní strany víčka přes spojivku. Je-li operace prováděna v případech, které jsou pro tento typ operací vhodné, jsou výsledky velmi dobré. U této operace je výhodou, že není třeba protínat kůži a sval dolního víčka. Spojivka se také nešije, takže odpadá odstranění stehů. Tato metoda je vhodná u mírných prolapsů, kde není velký nadbytek kůže a svalu dolního víčka.

 

                                                                                                                  Než se rozhodneme k určitému typu úpravy horního či dolního víčka, je nutná pečlivá předoperační rozvaha. Je velmi dobré, když lékař a pacient sedí proti sobě a lékař může během hovoru pozorovat mimiku pacienta a vytvořit si tak celkový dojem nejen z oblasti očí, ale i z celé tváře. Je třeba pátrat po symetrii a asymetrii očí. Zaznamenat tvar oka, kvalitu očního bulbu, pozici horního víčka (prolaps, retrakce), kam směřuje úhel zevního koutku oka. Co dolní víčko, je zde přebytek tuku, volná kůže, jak pevně leží dolní víčko na bulbu. Jak leží horní a dolní víčko při relaxovaném pohledu. Sledujeme polohu obočí, necháme klienta zavřít oči a pozorujeme, jestli se víčka plně zavírají. Odtáhneme dolní víčko a pozorujeme, jak rychle se vrací a polohuje na bulbus (tzv. snap test). Je víčko ještě pevné a elastické nebo se vrací pomalu nebo dokonce zůstane lehce odchlípené od bulbu? Je nutno si uvědomit, že většina klientů přicházejících k blefaroplastice má snížený tonus dolního víčka a to je třeba vždy zohlednit.                                                                                                                                                                                                 Při konzultaci s klientem je vhodné provést několik fotografií (standardně 6), abychom mohli eventuálně ještě v klidu, po jeho odchodu, popřemýšlet o typu a způsobu provedení operace.                                                                                                   

 

Samozřejmě nesmí chybět klientova anamnéza. Ptáme se na předchozí operace oka, opakované záněty, na syndrom tzv. suchých očí. Bylo zjištěno, že lidé nad 40 let mají až z 80% syndrom suchých očí (práce na počítači). Dále se ptáme na kouření, pití alkoholu, předchozí kardiovaskulární onemocnění, herpes zoster v obličeji, hepatitis C, HIV. Užívání léků na ředění krve, jako Aspirin nebo Warfarin, ale i pravidelné užívání vitamínu E, může zvýšit riziko krvácení. Je také nutno myslet na pacienty, kteří nosí kontaktní čočky a upozornit je, že minimálně dva až tři týdny po operaci nebudou moci tyto nosit.                                                                                                      

Pokud operatér nevyžaduje předoperační oční vyšetření (které ale vřele doporučuji), z laboratorních stačí pouze krvácivost (Quick, PTT) a malý krevní obraz.                                                                  Stejně jako předoperační vyšetření i postoperační instrukce jsou důležité. Jak říká jeden starý bonmot "operace je teprve začátek chirurgie". Po odeznění lokální anestezie rána lehce pálí. Při odchodu z ambulance obdrží pacient 500 mg Paralenu, což je většinou zcela dostačující na utlumení mírné bolesti. Nedoporučuji ledování víček, pouze chlazení (několikrát denně). Vložit vlhký hadřík v mikrotenovém sáčku do ledničky a tím pak chladit, je úplně ideální. Není třeba první noc spát  polosedě, je však důležité, aby se pacient po operaci první dny prudce nepředkláněl, nezvedal těžké předměty a vyvaroval se chronickému kašli. Je vhodné, aby pooperačně pacient aplikoval do očí několikrát denně umělé slzy k zabránění dráždění spojivek. První tři dny by neměl oči namáhat-žádná televize, žádný počítač a žádné čtení. První týden je dobré nosit sluneční brýle a to i doma.                                                                                                                                                                                             

U korektně provedené operace s pečlivým stavěním krvácení se objevuje minimum komplikací. Většinou se jedná o namodralé zbarvení dolních víček (sufuze). Krev, tak jako voda, stéká v podkoží dolů, a proto tyto malé modřiny nejsou na horním víčku nýbrž na dolním. Při použití vhodné koagulace (elektrického stavění krvácení), jsem v posledních       15 letech výrazné modřiny (hematomy) u svých pacientů neviděl. Záněty spojivek jsou vzácné, zvláště pokud používáme po operaci umělé slzy. V případě jakýchkoliv neobvyklých potíží-například pálení oka, zarudnutí oka, tvorba hematomu je vždy nutno kontaktovat operatéra. Stehy se odstraňují  7. až 9. den.                                                                                                      

 

Po vytažení stehů se někdy na horním víčku vytváří tzv. mílie (bíle tečky). Jejich odstranění je velmi jednoduché. Po vytažení stehů je možno jizvy krémovat, masáže nejsou nutné. Domnívám se, že dobře sešitá rána nepotřebuje masáž a u špatně sešité rány masáž nepomůže. Oční stíny je možno aplikovat až po cca třech týdnech, v době odstraňování stehů rána ještě není srostlá.

                                                                                                                    

           Při příliš velkém odstranění kůže na dolních víčkách, zůstávají oči nepřirozeně rozevřené (ustrašený / překvapený výraz)

 

Někdy je nedostatečný efekt operace dolních víček daný ochabnutím očního svalu, které vede k tvorbě  esteticky rušivého útvaru vyklenujícího se pod dolními víčky. Tento útvar snad ani nemá název v češtině-val pod dolním víčkem? (zato v angličtině je jich řada-například malar mounds, malar bags, saddle bags, festoon atd.). Tvarem může připomínat val nebo girlandu což odpovídá i anglickému překladu některých názvů. Přitom se vyskytuje u více jak 30% pacientů přicházejících k operaci víček, samozřejmě ve více či méně vyvinuté formě.

Důvodem k malému zájmu o řešení tohoto problému může být také jeho  nesnadné řešení. Někteří kolegové popisují tento útvar jako nahrnutí se ochablého očního svalu, který sebou stahuje i kůži. Možná i kombinace starší těžší kůže a přitažlivosti zemské vede k tahu na oční sval a vzniku tohoto valu. Další teorie předpokládá zhoršení odtoku lymfy z této oblasti a tvorbu otoků. Takovýchto a podobných teorií je celá řada. Nejčastěji se jedná o kombinaci výše popsaných příčin. Tento vyklenující se val může nabýt takových rozměrů, že některým pacientům brání v pohledu dolů (foto). Jedná-li se o prolabující tuk dolního víčka, nebo o níže ležící val, můžeme zjistit poměrně snadno. Při křečovitém sevření víček se tuk spodního  víčka vsune pod oční bulbus, avšak val zůstává nezměněn. (Squinch test).

 

Léčba

u relativně malých valů stačí jejich odsátí. Zde je důležité nepřesát, abychom nevytvořili pod víčkem rýhu. Další možností je vytětí části svalů a kůže, nebo při zvednutí střední části obličeje se pokusit odstranit i tento val. Nejenom řada operatérů, ale i já, se domnívám, že přímá resekce tohoto valu je nejjistější metodou. A to hlavně proto, že se nemusíme obávat poklesu dolního víčka a vzniku takzvaného ektropia. Je-li nutno, můžeme operaci doplnit kantopexí (ukotvení očního svalu v zevním koutku oka). Obavy ze vzniku esteticky neuspokojivé jizvy, při dobře provedené operaci, jsou většinou neopodstatněné.